Nos últimos dias, o Supremo Tribunal Federal (STF) tomou uma decisão de grande impacto para os beneficiários de planos de saúde. O tema em debate era a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos que não estão previstos no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A boa notícia é que o STF reconheceu que o rol da ANS é exemplificativo – ou seja, não limita totalmente o acesso a tratamentos inovadores e necessários. Essa decisão confirma a validade da Lei 14.454/2022, que já havia trazido essa proteção para os consumidores.
No entanto, para garantir que o paciente possa ter acesso a tratamentos fora da lista da ANS, o STF estabeleceu cinco critérios cumulativos que devem ser observados:
1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente
O tratamento deve ser prescrito pelo profissional que acompanha diretamente o paciente — seja médico ou odontólogo. Isso garante que a indicação seja feita com base na realidade clínica individual, e não em avaliações genéricas.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol
Se a ANS já tiver analisado e negado expressamente o procedimento solicitado, em regra, não será possível obrigar a cobertura. Porém, caso exista um pedido de atualização do rol ainda em análise, isso pode favorecer o paciente, demonstrando que o tratamento já é objeto de discussão técnica.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS
Esse critério exige verificar se há, ou não, outro tratamento já previsto no rol capaz de atender à necessidade do paciente. Se houver uma alternativa eficaz, não cabe impor ao plano de saúde a cobertura de um procedimento fora da lista. Mas se o rol não oferecer solução adequada, abre-se espaço para a cobertura excepcional.
4. Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
O STF condicionou a cobertura à existência de comprovação científica de alto nível sobre a eficácia e a segurança do procedimento ou medicamento. Ou seja, não basta uma indicação experimental ou estudos preliminares; é preciso haver evidência robusta, aceita pela comunidade científica, de que aquele tratamento é realmente eficaz e seguro.
5. Existência de registro na Anvisa
Por fim, o tratamento, medicamento ou produto de saúde deve ter registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Essa exigência protege o paciente contra riscos decorrentes do uso de substâncias sem avaliação oficial de qualidade, eficácia e segurança no Brasil.
O que isso significa na prática?
A decisão pode parecer restritiva à primeira vista, já que não basta apenas a prescrição médica: é necessário que todos os cinco requisitos estejam presentes. Porém, ela também traz segurança jurídica e reafirma o direito do consumidor.
Antes, muitos pacientes enfrentavam negativas absolutas das operadoras de saúde, que alegavam que o rol era “taxativo” – ou seja, só o que estava na lista deveria ser coberto. Agora, com o entendimento do STF, fica claro que o rol é exemplificativo, e que o paciente não pode ficar desamparado diante de novos tratamentos ou tecnologias médicas essenciais à sua saúde.
Um equilíbrio entre paciente e operadora
O STF buscou um ponto de equilíbrio: protege o consumidor ao reconhecer a exemplificatividade do rol, mas também impõe critérios técnicos para evitar abusos e garantir que apenas tratamentos com comprovação científica e segurança sejam obrigatórios.
Esperança para os beneficiários
Essa decisão traz esperança para milhares de pacientes que dependem de tratamentos modernos e ainda não incorporados pela ANS. Se você ou alguém que conhece precisa de um procedimento fora do rol, saiba que, preenchendo esses requisitos, há base legal e constitucional para exigir a cobertura do plano de saúde.
📌 Em resumo: O STF confirmou a força da Lei 14.454/2022, reafirmou que o rol da ANS é exemplificativo e abriu espaço para que pacientes tenham acesso a tratamentos fora da lista, desde que preenchidos os critérios objetivos fixados.