Receber uma negativa do plano de saúde em um momento de fragilidade pode ser angustiante. Muitas vezes, o paciente se sente desamparado, sem saber como agir diante da recusa de um exame, cirurgia ou até mesmo de um medicamento essencial.

A boa notícia é que existem caminhos legais e administrativos para reverter essa situação. Neste artigo, vou explicar os principais motivos de negativa e o que você pode fazer para defender seus direitos.

Por que os planos de saúde costumam negar cobertura?

As operadoras geralmente fundamentam a recusa em alguns pontos:

  • Procedimento fora do rol da ANS – alegam que não têm obrigação de cobrir algo que não está na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
  • Carência contratual – quando o prazo mínimo exigido pelo contrato ainda não teria sido cumprido.
  • Cláusulas restritivas – exclusão de determinados medicamentos, próteses, órteses ou técnicas médicas.
  • Alegação de tratamento experimental – quando dizem que o método não tem comprovação científica suficiente.
  • Questões administrativas – falta de documentos ou falhas burocráticas internas.

Apesar dessas justificativas, muitas negativas são consideradas abusivas. O que prevalece, em regra, é a indicação médica, já que a saúde e a vida do paciente têm prioridade.

O que fazer diante da negativa?

Se o plano recusou a cobertura, siga estes passos:

  • Peça a negativa por escrito – isso é um direito seu, e a operadora é obrigada a fornecer o motivo formal da recusa.
  • Converse com seu médico – solicite um relatório detalhado que justifique a necessidade do tratamento.
  • Aja administrativamente – antes de ir à Justiça, é importante tentar resolver por canais oficiais. Você pode:
    • Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
    • Acionar o Procon do seu estado ou município;
    • Registrar sua demanda no portal consumidor.gov.br, que conecta diretamente consumidores e empresas para tentativas rápidas de solução.

Essas medidas muitas vezes resolvem o problema sem necessidade de processo.

Quando buscar a Justiça?

Se, mesmo após as tentativas administrativas, o plano insistir na negativa, você tem o direito de procurar o Poder Judiciário.

Nesses casos, é possível entrar com uma ação pedindo que a Justiça obrigue o plano a custear o tratamento. Em situações de urgência, o juiz pode conceder uma liminar (tutela de urgência), que garante a cobertura imediata para que o paciente não seja prejudicado.

Os tribunais brasileiros têm se posicionado firmemente no sentido de que a indicação médica deve prevalecer sobre cláusulas contratuais abusivas.

Conclusão

Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um procedimento, cirurgia ou medicamento, não aceite a recusa sem questionar.

📌 Lembre-se dos passos:

  • Exija a negativa por escrito;
  • Reúna relatórios médicos;
  • Tente resolver pelos canais administrativos (ANS, Procon e consumidor.gov.br);
  • Se nada funcionar, busque seus direitos na Justiça.

A saúde não pode esperar. Você tem direito a um atendimento digno e a receber o tratamento que seu médico prescreveu.